1.       Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);

2.       Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm (2 lembar);

3.       Fotokopi identitas pemohon;

4.       Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

5.       Fotokopi ijazah yang dilegalisir;

6.      Fotokopi Surat Tanda Registrasi Penata Anestesi (STRPA) yang masih berlaku dan dilegalisir;

7.       Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;

8.       Surat pernyataan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan yang bersangkutan;

9.       Rekomendasi dari organisasi Ikatan Penata Anestesi Indonesia (IPAI) sesuai tempat praktik;

10.  Fotokopi Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA) pertama (untuk permohonan SIPPA yang kedua);

Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan.