1.       Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);

2.       Fotokopi identitas pemohon;

3.       Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (3 lembar);

4.       Asli Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;

5.       Fotokopi ijazah pendidikan program profesi psikolog klinis yang dilegalisir;

6.       Fotokopi Surat Tanda Registrasi Psikolog Klinis (STRPK) yang masih berlaku dan dilegalisir;

7.       Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;

8.       Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;

9.       Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

10.  Fotokopi Surat Izin Praktek Psikolog Klinis (SIPPK) yang pertama/kedua (untuk permohonan  SIPPK  yang kedua/ketiga);

Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan.